Chuyên gia hàng đầu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tư vấn điều trị u máu não

04/01/2021 07:50

Tất cả trường hợp u máu não cần thiết phải điều trị không?

 

Người bệnh u máu não được điều trị như thế nào và khi nào cần thiết điều trị u máu não? Trong thực tế, chúng tôi gặp nhiều trường hợp u máu não không có triệu chứng lâm sàng, người bệnh được phát hiện u máu não tình cờ. Những trường hợp này cần được điều trị không, cần can thiệp không? Nếu can thiệp thì sử dụng phương pháp nào an toàn nhất hay tối ưu nhất? Đây là vấn đề rất hay gặp trong thực hành lâm sàng.

 

Một số trường hợp không nên can thiệp, không nên điều trị. Đây là những trường hợp không điều trị, theo dõi và khám định kỳ là phương pháp tối ưu nhất. Nghiên cứu nổi tiếng trên thế giới là nghiên cứu ARUBA (A Randomised trial of Unrupture Brain Arteriovenous malformations) thực hiện trên nhóm người bệnh u máu não chưa vỡ ghi nhận: đối với nhóm người bệnh u máu não chưa từng chảy máu, nếu điều trị, người bệnh có nguy cơ tai biến cao gấp 3 lần so với nhóm không điều trị. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng: lợi ích của điều trị và nguy cơ đối với nhóm u máu não chưa vỡ còn chưa rõ ràng. Nói cách khác, điều trị u máu não chưa vỡ chưa chắc đã làm cho người bệnh tốt hơn. Để quyết định điều trị hoặc không điều trị, hay điều trị bằng phương pháp nào, bác sỹ sẽ dựa vào nhiều yếu tố như: loại u máu, u máu đã vỡ hay phát hiện tình cờ, mức độ chảy máu khi vỡ u máu, vị trí u máu, dấu hiệu lâm sàng của u máu, kích thước u máu, tuổi của người bệnh và sức khỏe của người bệnh.

 

Phân loại u máu não: Các chuyên gia phân chia u máu não (AVM) thành 5 loại dựa trên 3 tiêu chí sau: 1) Kích thước khối u máu não, 2) Vị trí khối u máu não nằm sâu hay nông (sát bề mặt vỏ não), 3) Khối u máu não nằm gần cấu trúc chức năng hay không. U máu não được chia thành 5 độ: độ 1 là u máu não nhỏ, nằm sát vỏ não, vùng não ít chức năng. Đối với u máu não loại 1, phẫu thuật là chỉ định tốt nhất. Độ 5 là loại u máu não kích thước lớn, nằm sâu trong nhu mô não, nằm ở vùng não chức năng quan trọng (ngôn ngữ, vận động, nhìn, đồi thị…). Độ 5 thường không thể phẫu thuật.

 

Nếu người bệnh u máu não đã từng bị chảy máu trong não nên điều trị. Vì nguy cơ chảy máu não ở nhóm u máu não chưa vỡ rất thấp: khoảng 1%. Nghĩa là chỉ 1 trong 100 người bệnh u máu não có nguy cơ vỡ/năm. Nhưng nếu người bệnh u máu não đã từng bị vỡ khối u máu gây chảy máu, nguy cơ vỡ lại tăng cao gấp 5 lần, hay tỷ lệ chảy máu là 5%/ năm. Nghĩa là 5 trong số 100 người bệnh u máu não đã vỡ sẽ chảy máu trong năm tiếp theo. Nguy cơ u máu não chảy máu tăng cao ở người đang làm việc hoặc phụ nữ có thai tăng cao. Người bệnh thường bị chảy máu khối u máu khi đang làm việc, nhất là việc nặng nhọc.

 

U máu não nằm ở sát vỏ não nên được điều trị. U máu nằm sâu trong nhu mô não nên điều trị bảo tồn. U máu nằm vùng chức năng nên điều trị bảo tồn. U máu nằm vùng ít chức năng nên điều trị triệt để. Người bệnh trẻ tuổi nên can thiệp, trong khi người cao tuổi nên điều trị bảo tồn. Người bệnh nhiều bệnh mãn tính, sức khỏe yếu nên điều trị bảo tồn.

 

Bác sỹ điều trị u máu não bằng những phương pháp nào?

 

Chúng ta có thể điều trị u máu não bằng 3 phương pháp: phẫu thuật cắt bỏ khối u máu, nút mạch hoặc xạ phẫu. Một số trường hợp sử dụng một trong ba phương pháp đó, nhưng cũng có trường hợp sử dụng hai hoặc cả ba phương pháp trên.

 

Phẫu thuật cắt bỏ khối u máu não là phương pháp kinh điển đã được sử dụng từ lâu và thường quy tại nhiều cơ sở y tế. Trước khi phẫu thuật, bác sỹ sẽ gặp người bệnh và gia đình để trao đổi về lý do phẫu thuật, mục đích phẫu thuật, mức độ an toàn của phẫu thuật. Khi người bệnh và gia đình đồng ý phẫu thuật, bác sỹ sẽ thực hiện thêm những thăm dò, xét nghiệm để khẳng định phẫu thuật sẽ an toàn. Người bệnh nhập viện. Người bệnh cần nhịn ăn 6 giờ trước thời điểm phẫu thuật. Người bệnh được đặt trên bàn trong phòng mổ, gây mê, ngủ sâu với thuốc an thần. Phẫu thuật viên thần kinh (bác sỹ được đào tạo chuyên mổ thần kinh và cột sống) sẽ chọn vị trí mổ trên đầu, cạo một phần tóc ở vùng mổ, sát trùng, rạch da, khoan sọ và mở nắp sọ với máy cắt chuyên dụng, mở màng não và tiếp cận khối u máu. Cắt bỏ hoàn toàn khối u. Đóng kín màng não. Đặt lại nắp sọ. Cố định chặt nắp sọ. Đóng da đầu. Phẫu thuật dài trung bình 3-4 giờ, nhiều trường hợp dài hơn 10 giờ.

Sau phẫu thuật, người bệnh được chuyển về phòng hồi tỉnh hoặc khoa hồi sức theo dõi sát. Khi tình trạng ổn định, người bệnh sẽ được chuyển về phòng bệnh. Thuốc được dùng bao gồm kháng sinh, giảm đau, chống phù não, chống nôn, chống co giật tùy từng trường hợp. Người bệnh được khuyến cáo ăn sớm, uống sớm và vận động sớm. Người bệnh được ra viện sau một tuần điều trị. Bác sỹ sẽ cho chụp cắt lớp, hoặc cộng hưởng từ hoặc chụp mạch kiểm tra sau điều trị 1 tháng để đánh giá chính xác mức độ cắt bỏ khối u. Người bệnh thường đi làm hoặc đi học trở lại sau 4-6 tuần. Một số trường hợp cần điều trị phục hồi chức năng vài tuần hoặc vài tháng.

 

Nút mạch điều trị u máu: Nút mạch hay can thiệp nút mạch là phương pháp được áp dụng hơn 20 năm qua trên thế giới. Người ta nút kín khối u máu não bằng vật liệu như: dịch keo, hoặc các sợi kim loại nhỏ. Chất nút mạch sẽ gây tắc khối u máu và loại khối u máu ra khỏi hệ tuần hoàn não. Khối u máu có thể được bít tắc toàn bộ hoặc bít tắc từng phần. Khi bít tắc hoàn toàn, khối u máu được loại bỏ hoàn toàn. Khi bít tắc một phần, khối u máu sẽ nhỏ dần, và người bệnh sẽ giảm nguy cơ chảy máu, giảm các triệu chứng lâm sàng. Nhiều bác sỹ sử dụng nút mạch như biện pháp hỗ trợ phẫu thuật bằng cách: nút mạch thực hiện trước, vài ngày sau sẽ phẫu thuật cắt khối u máu. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi tại các nước phát triển nhằm giảm nguy cơ chảy máu trong mổ, giảm tỷ lệ tai biến, tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Phương pháp này ít sử dụng tại các nước đang phát triển do giá điều trị cao. Trước khi thực hiện nút mạch, người bệnh được làm các xét nghiệm, nhập viện và được bác sỹ giải thích về lợi ích, nguy cơ nút mạch. Người bệnh cần nhịn ăn 6 giờ trước khi thực hiện thủ thuật nút mạch. Thời gian nút mạch dao động từ 2-4 giờ tùy từng trường hợp cụ thể. Người bệnh được thay quần áo và đưa vào phòng can thiệp mạch (vô trùng như trong phòng mổ). Người bệnh nằm trên bàn, được gây tê hoặc gây mê. Bác sỹ sẽ chọc kim vào động mạch (thường ở đùi), luồn catheter vào động mạch đùi, luồn vào động mạch chủ bụng, chủ ngực, tim, động mạch cảnh và vào tới động mạch não, nơi khối u máu. Bác sỹ sẽ bơm chất nút mạch qua catheter để nút tắc khối u máu (Hình 4, hình 5). Sau khi đã nút tắc khối u máu, catheter được rút ra, băng ép tại vị trí chọc kim. Sau thủ thuật, người bệnh được đưa về khoa, nằm thẳng trên giường, tránh cử động 6-8 giờ để giảm nguy cơ chảy máu từ điểm chọc kim qua động mạch đùi. Người bệnh thường được ra viện sau 48 giờ. Người bệnh sẽ được chụp kiểm tra sau khi ra viện vài tuần hoặc 1 tháng. Chụp kiểm tra sẽ đánh giá mức độ nút khối u máu. Nếu nút chưa hết, có thể nút lại lần 2, lần 3 bổ sung hoặc phẫu thuật.

Xạ phẫu: Xạ phẫu là phương pháp sử dụng tia xạ (tia gamma hoặc tia X) với cường độ cao để điều trị khối u máu trong não. Xạ phẫu được chỉ định trong trường hợp khối u nhỏ hơn 3 cm. Mặc dù phương pháp điều trị được gọi là xạ phẫu nhưng thực tế không phải là phương pháp phẫu thuật, không phải phương pháp mổ mà là phương pháp sử dụng tia xạ điều trị u máu (giống như xạ phẫu trong điều trị một số khối u não). Người bệnh được làm một số xét nghiệm trước khi xạ phẫu. Người bệnh nằm trên bàn (Hình 6), đầu cố định vào khung hoặc mặt nạ tùy kỹ thuật (Hình 7). Chụp phim cắt lớp, cộng hưởng từ. Trong quá trình xạ, người bệnh nghe thấy tiếng ồn. Thời gian thực hiện khoảng 1 giờ.

Mặc dù chẩn đoán u máu não không quá khó khăn, nhưng điều trị khối u máu rất phức tạp. Những trường hợp đơn giản, người bệnh chỉ cần điều trị một lần, với một phương pháp phẫu thuật, nút hoặc xạ phẫu. Những trường hợp phức tạp, người bệnh cần điều trị nhiều lần, với nhiều phương pháp khác nhau. Thời gian điều trị kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm. Sau mỗi lần điều trị, người bệnh có thể về nhà, đi làm hoặc đi học bình thường. Lần điều trị tiếp theo có thể thực hiện sau vài tháng.

 

PGS.TS Đồng Văn Hệ – Phó Giám đốc Bệnh viện HN Việt Đức, Giám đốc Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh